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ふりがな　＊
氏名　＊
現住所　＊
〒 (半角英数)
電話番号　＊
学校名　＊ 立　小学校
学年　＊ 　年
性別　＊ 男 　　 女
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２限目　第一希望*
２限目　第二希望*
【保護者について】
ティータイム参加希望*		 する　 名　　　
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